“孩子得了肺炎后申请理赔被拒，理由是投保后有90天等待期；前段时间孩子又得了肺炎，保险公司还是不理赔，理由是等待期得过肺炎，属于既往病史，无法赔偿。”
“配置保险产品时，保险代理人明确表示，所购保险涵盖了所有常见少儿疾病的治疗费用，还强调报销比例最高100%，不管是门诊还是住院都能报。半年后，孩子因病住院，报销比例却低得出奇。”
“宣传很美好，现实却很骨感。宣传时突出‘100%赔付’‘全范围覆盖’，结果申请理赔时却被告知，女儿所患病不在保险合同的保障范围内”……
近日，《法治日报》一则关于“少儿医疗险”的调查引发公众热议，不少宝妈宝爸在社交平台上分享了自己“上当受骗”的经历，直呼“既不给赔，也不给退，真是太坑了”。但与此同时，记者注意到，也有不少宝爸宝妈在给少儿医疗险“正名”，分享自己的“成功”案例，感悟“配置少儿医疗险大有必要。”
“少儿医疗保险为社会解决了很多少儿医疗保障的问题，在社会保障体系中发挥着巨大作用。但与此同时，近期的争议也反映出少儿医疗险还存在保障范围不够全面、覆盖不足、理赔流程复杂等问题。”业内人士在接受《金融时报》记者采访时表示，长远来看，少儿医疗保险还有很大发展空间，应鼓励保险公司与医疗机构紧密合作，解决理赔流程中的各种堵点。
“暗藏玄机”的保险条款
《法治日报》的调查显示，针对少儿医疗保险的争议主要集中在三个方面，包括条款规定模糊、虚假宣传诱导购买、增值服务承诺兑现打折扣等。
来自天津的李女士在其儿子住院申请理赔被拒后仔细查看保险合同才发现，在保险赔付范围规定的底部有一行小字写着“进口药和特殊治疗不在保障范围内”，而保险宣传单上一个不起眼的角落里印着“宣传内容仅供参考，以实际合同为准”。
“不可否认，少儿医疗保险产品设计和销售过程中存在一些问题，比如保障范围不够全面，对于一些罕见病或特殊治疗手段的覆盖不足，理赔流程复杂等。但整体来看，少儿医疗险是商业医疗险的重要组成部分，在少儿医疗保障中发挥着重要作用。”对外经贸大学保险学院教授王国军在接受《金融时报》记者采访时表示，要正确看待少儿医疗险的发展。
王国军表示，当前少儿医疗保险占医疗保险市场的份额超过30%，保险责任涵盖了因疾病或意外导致的医疗费用支出，包括住院医疗、门诊医疗等，是社会保障体系的重要组成部分。
首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中在接受《金融时报》记者采访时表示，少儿医疗保险不给赔表象往往是被保险人不符合合同约定的理赔条款与标准，背后既有销售误导，保险销售人员没有尽到提示、解释、说明格式保险条款的义务，甚至故意隐瞒责任免除或者夸大保险责任的原因导致投保人错误投保，也可能是投保人自己没有认真阅读相关投保提示和保险条款导致错误投保；或者是投保人没有按照法律规定履行如实告知义务，导致保险人依法拒绝承担保险责任。
此外，如果是因为销售人员的原因导致投保人错误投保，保险既不给赔，也不给退，还有可能是因为投保人举证困难，无法证明销售人员存在过错。因此，投保人在投保时可以采用录音、录像等方式来妥善保存相关证据。
少儿医疗险市场仍有较大发展空间
李文中表示，有调研报告显示，少儿保险产品中，医疗险最受欢迎，各年龄段购买医疗险的比例均超过80%。而且，由于儿童门诊就医相对较多，少儿医疗保险存在明显的高频低损特征。
“整体来看，当前少儿医疗险市场呈现高速增长与多元化并存的特征。”对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格在接受《金融时报》记者采访时表示，少儿医疗险作为家庭健康保障的刚需，未来将呈现持续增长态势。一方面，城乡居民收入稳步提高使得家长们购买少儿保险的支付能力不断增强，越来越多的潜在需求会转化为现实需求。另一方面，当前鼓励生育导向愈发明晰，政府也在通过税收优惠政策鼓励居民购买商业健康保险提升疾病风险保障的同时，引导保险公司丰富医疗保险产品供给满足城乡居民的医疗保障需求。这些都构筑了少儿医疗险发展的现实条件。
而从实践来看，这一趋势也已初见端倪。
平安健康险2024年理赔年报显示，0岁至17岁用户的理赔案件数量占比从2023年的29.3%大幅增长至40.2%，2024年，平安健康险旗下少儿长期医疗、沪儿保、苏儿保等产品累计为8万少儿提供超过4000亿元的保险保障。
“物美价廉的少儿医疗险是社会之所需，因此少儿医疗险的前景是不容置疑的。”王国军坦言，当务之急是鼓励保险公司与医疗机构紧密合作，进行产品创新，提高服务质量，解决理赔流程中的各种堵点。
关键在解决理赔过程中的痛点堵点
对于当前少儿医疗险产品设计和销售过程中存在的问题，记者梳理发现，大致分为五类。
一是条款“陷阱”问题，如家长普遍反映的等待期、免责条款未显著标注，门诊报销次数限制与儿童高频就医需求脱节等问题。二是虚假承诺或虚假宣传问题，比如以“0免赔”“全报销”诱导购买，实际通过小字排除责任。三是续保与保障缺陷，如保证续保产品费率飙升、带病体受限，住院险忽视先天性疾病与罕见病保障。四是服务“缩水问题”，主要体现在中高端医疗险私立医院服务、体检项目承诺难兑现等方面。五是产品设计上的问题，比如，一些少儿险不包含基础保障。以小朋友常见病症为例，孩子因发烧咳嗽前往门诊就医，进行肺部CT这类基础且必要的检查时，根据保险条款，该费用无法报销。因为这些产品将CT、核磁、内窥镜等大型检查项目排除在保障范围之外。
对于如何推动少儿医疗险市场规范化、可持续发展，李文中提出了三点建议，一是由行业协会规范少儿医疗保险专业术语，并要求保险公司在条款中采用，同时推出示范条款供保险公司借鉴。二是强化对少儿医疗保险销售的合规性要求，严格实施销售双录制度，确保销售时能够依法履行格式条款的提示、解释和说明义务。三是建立增值服务“黑白名单”制度，遏制增值服务缩水问题。
“当前，大众对少儿医疗保险还存在一些误解。”某资深保险从业者在受访时表示，比如，有些家长认为“高端”意味着只能在私立医院享受理赔服务，而实际上高端医疗险兼顾公立和私立医疗资源，提供直付、转诊等多种就医服务，不仅关注医疗费用补偿，还注重优质就医体验和健康管理服务。也有客户认为只有直付才是好的少儿医疗保险产品，一旦需要垫付事后理赔就觉得不可靠。其实，很多产品在设计时考虑到儿童就医特殊性，设置了较短的门急诊等待期甚至无等待期，同时优化了直付和理赔服务流程，确保意外发生时能快速获得理赔支持。
“建议家长在给孩子购买少儿医疗保险时，要理性看待广告宣传，仔细阅读保险条款。”该负责人表示。
家长要做好“配置”第一课
数据显示，2024年新生儿出生人口954万人，比2023年增加52万人。对此，家长要做好保险配置的第一道功课。
记者在采访过程中发现，不少家长对当前的少儿医疗保障体系尚不了解。国家医保局数据显示，2023年我国参保儿童仅为2.56亿人，反映出部分家长的参保意识不够。
“对于家长来说，首先，每年要按时给孩子上城乡居民医疗保险，避免因遗忘而导致出现保障空窗期。”对于如何配置少儿医疗保险，李文中表示，其次，可以给孩子投保当地的惠民保，在基本医疗保险的基础上增加医疗保障；如果是学龄儿童还应该考虑给孩子投保学平险增加疾病和意外伤害保障。再次，在这些相对基础的医疗保障之外，如果家庭经济条件许可，还可以考虑为孩子投保更高保障水平的商业医疗保险。
“家长要保持对信息的敏感度，将医疗理念融入日常生活。购买少儿医疗保险不仅要关注保费，还要考虑未来医疗费用增长趋势。在医疗改革背景下，了解优质医疗资源，才能为孩子争取更好保障。同时，关注孩子日常健康管理，让健康理念贯穿家庭生活，这才是少儿医疗保险应该带来的正向循环。”上述业内人士说。
