一、事故基本情况
2024年10月22日10:34分许，昆明双城铁路装卸服务有限公司在云南云聚能新材料有限公司场内作业时，发生一起叉车事故，造成1人死亡，直接经济损失1231754.17元。
2024年11月9日，按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的规定，经昆明市人民政府批准，成立由昆明市市场监督管理局牵头，昆明市应急管理局、昆明市总工会、昆明市公安局、安宁市人民政府组成的安宁市“10.22”一般叉车挤压事故调查组（以下简称事故调查组），依法依规开展调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验等工作，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位存在的问题和责任，提出了事故防范和整改措施建议。
事故调查组调查认定，安宁市“10.22”一般叉车挤压事故是一起由于事故叉车司机在视线受阻的情况下违规操作叉车，相关单位落实主体责任不到位而导致的一般特种设备事故。
二、事故发生单位、相关单位及设备概况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.昆明双成铁路装卸服务有限公司，事故叉车肇事司机所属公司及事故叉车产权单位。统一社会信用代码：9153018177552925XM，地址：安宁市草铺镇（云南磷肥工业公司内），经营范围：普通货物装卸服务；建筑材料、矿产品、化肥（仅限零售）、饲料的销售；劳务服务。
2.云南云聚能新材料有限公司，为事故发生地公司。统一社会信用代码：91530181MA7DEBRD6T，地址：昆明市安宁市草铺街道办事处，经营范围：新材料技术研发；新材料技术推广服务；电池制造；电池销售；电子专用材料制造；电子专用材料销售；电子元器件制造；电子元器件销售；化工产品生产；化工产品销售；肥料生产；化肥销售；货物进出口；技术进出口。
（二）事故设备概况
名称：蓄电池平衡重式叉车，型号：CPD型，起重量：2500Kg，产品编号：050253V5694，制造日期：2022年6月15日，制造单位：宝鸡合力叉车有限公司，制造许可证编号：TS2510B58-2025，产权及使用单位：昆明双成铁路装卸服务有限公司。
该叉车于2022年9月5日由安宁市市场监督管理局办理使用登记手续，使用登记证编号为：车11滇A03768（22），车牌：厂内云A04586。于2023年5月8日由云南省特种设备安全检测研究院进行了定期检验，检验结论：合格，检验有效期至2025年5月。
事故当天货物情况：14个托盘平放一列堆码，单一托盘长1400mm、宽1160mm、高148mm，总高2080mm。
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故发生经过
通过查看事发过程监控视频还原了事故发生经过：2024年10月22日10:34分，昆明双城铁路装卸服务有限公司叉车司机国*碧驾驶叉车（车牌编号：厂内云A04586）运输货物（长1400mm、宽1160mm、高2080mm），其在视线受阻且无人指挥的情况下正向行驶，行驶至云南云聚能新材料有限公司厂区四号门外装卸区时，正面撞到停在此处的半挂货车（车牌号：黑M07442）的尾部，此时该货车司机秦*勇正站在货车车尾地面关闭货门，被前行的叉车挤压在叉车运载物与货车车尾之间。货车司机妻子李*在听到撞击声后立即从车头处跑到车尾并拨打了120，随后昆明双城铁路装卸服务有限公司和云南云聚能新材料有限公司人员陆续到达事故现场，其中魏*拨打了天安化工的救护车电话，大约10:50分左右天安化工的救护车到达，李*、张*臻、易*、曾*翔等人随救护车将秦*勇送至安宁市第一人民医院（连然院区）进行抢救，经医院抢救无效死亡。
(二)事故应急处置情况
2024年10月22日11:47分许，安宁市应急管理局接到云南云聚能新材料有限公司电话报告后立即派出人员迅速赶赴现场进行事故调查处置，11:54分许安宁市市场监督管理局接到安宁市应急管理局电话报告后立即派出人员迅速赶赴现场进行事故调查处置，14:01分许昆明市市场监督管理局接到安宁市市场监督管理局事故快报后，立即派出人员迅速赶赴现场，同安宁市市场监督管理局工作人员一起对事故现场及设备进行了取证，要求事故相关方配合好事故调查处置，同时做好伤亡人员的家属安抚及善后事宜，安宁市市场监督管理局工作人员按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，下达了《特种设备安全监察指令书》及《实施行政强制措施决定书》，对涉事叉车进行查封。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，未对设备及周围环境造成损害，造成直接经济损失1231754.17元。
五、事故原因及性质认定
（一）直接原因
国*碧违反安全技术规程违规操作叉车。国*碧驾驶叉车运载货物，在货物造成司机视线受阻的情况下，违反安全技术规程以及《叉车安全操作规程》的规定，正向行驶（未采取低速倒车形式的方式驾驶叉车），未能看到道路前方停靠的货车及在货车车尾作业的秦*勇，驾驶叉车将秦*勇挤压在货车车尾与叉车货物之间，最终导致其死亡。
（二）间接原因
1.昆明双成铁路装卸服务有限公司未落实生产经营单位安全主体责任。昆明双成铁路装卸服务有限公司未健全全员安全生产责任制，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未健全特种设备“日管控、周排查、月调度”工作机制，事故当天场车工作现场无公司任命的场车安全员。
2.云南云聚能新材料有限公司落实企业主体责任不到位。云南云聚能新材料有限公司未落实生产经营单位对承包单位安全生产工作的统一管理，对进入厂区作业的货车司机开展安全教育和培训不到位，对特殊情况下货车司机需在装卸区域停车时未进行有效监督。叉车作业时，未按照《云南云聚能新材料有限公司关于强化厂内交通安全的通知》中的规定，摆放警示隔离防护栏杆进行隔离。对装卸区域存在两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动情况下未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。
（三）事故性质
经事故调查组认定，安宁市“10.22”一般叉车挤压事故，属于特种设备一般事故。
六、责任认定及处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员
国*碧,昆明双成铁路装卸服务有限公司叉车司机，肇事司机，持有特种设备作业人员证。
存在问题：违反安全技术规程操作叉车，在运送货物造成司机视线受阻时，未倒车低速行驶。
国*碧对此次事故负有主要责任，上述行为违反《中华人民共和国特种设备安全全法》第九十二条的规定，建议安宁市市场监督管理局依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪问题，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条，建议移送司法机关处理。
（二）昆明双成铁路装卸服务有限公司及相关人员主要问题及处理建议
1.昆明双成铁路装卸服务有限公司
存在问题：（1）安全主体责任未落实。①未健全全员安全生产责任制，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。②事故当天场车工作现场无公司任命的场车安全员（公司任命场车安全员一人，当天该安全员请假）。（2）管理制度不完善，场车安全责任制不健全。未落实基于场车安全风险防控的动态管理机制，未细化制定《场车安全总监职责》、《场车安全员守则》、《场车安全风险管控清单》，未健全特种设备“日管控、周排查、月调度”工作制度和机制。
昆明双成铁路装卸服务有限公司是事故叉车的使用单位，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条，建议安宁市市场监督管理局依法对其给予行政处罚。
2.赵*，昆明双成铁路装卸服务有限公司法定代表人，负责管理公司的日常生产经营活动。
存在问题：未严格履行主要负责人安全责任，场车使用安全主体责任的长效机制落实不到位。
赵*对此次事故负有领导责任，上述问题违反《中华人民共和国特种设备安全法》第七条的规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条，建议安宁市市场监督管理局依法对其给予行政处罚。
3.卢*冬，昆明双成铁路装卸服务有限公司磷酸铁厂内物流项目经理（是云南云聚能新材料有限公司厂内物流项目的实际负责人）。
存在问题：未严格履行项目实际负责人安全责任，场车使用安全主体责任的长效机制落实不到位。
卢*冬对此次事故负有领导责任，上述问题违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条，建议安宁市市场监督管理局依法对其给予行政处罚。
4.曾*翔，昆明双成铁路装卸服务有限公司管理人员，特种设备安全总监（是云南云聚能新材料有限公司厂内物流项目的现场负责人及安全总监）。
存在问题：未认真履行场车安全总监职责，未细化制定《场车安全总监职责》、《场车安全风险管控清单》，在场车安全员请假的情况下，未向上级领导汇报，安排未经公司任命、未经过场车安全员培训的邓廷虎兼职现场场车安全管理工作。
曾*翔对此次事故负有责任，上述问题建议由昆明双成铁路装卸服务有限公司按照公司规定对其进行处理。
（三）云南云聚能新材料有限公司及相关人员主要问题及处理建议
1.云南云聚能新材料有限公司
存在问题：（1）未落实生产经营单位对承包单位安全生产工作的统一管理，对进入厂区作业的货车司机开展安全
教育和培训不到位，仅口头告知注意事项，对特殊情况下货车司机需在装卸区域停车时未进行有效监督；（2）叉车作业时，未按照《云南云聚能新材料有限公司关于强化厂内交通安全的通知》中的规定，摆放警示隔离防护栏杆进行隔离。（3）对装卸区域存在两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动情况下未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，装卸区现场仅有兼职安全员。
云南云聚能新材料有限公司为事故发生地公司，对此次事故负有次要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条，建议安宁市市场监督管理局依法对其给予行政处罚。
2.张*，云南云聚能新材料有限公司副总经理（受总公司云南云天化股份有限公司的安排暂时主持云南云聚能新材料有限公司的党政工作）。
存在问题：未严格履行主要负责人安全责任，未落实生产经营单位对承包单位安全生产工作的统一管理。
张*对此次事故负有领导责任，上述问题违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条，建议安宁市市场监督管理局依法对其给予行政处罚。
3.张*臻，云南云聚能新材料有限公司经营部负责人。
存在问题：未严格履行云南云聚能新材料有限公司《属地部门负责人、属地安全员安全职责》及《2024年度HSE目标责任书》的规定，对装卸区域外来单位及人员的安全管理不到位。
张*臻对此次事故负有责任，上述问题建议由云南云聚能新材料有限公司按照公司规定对其进行处理。
4.崔*春，云南云聚能新材料有限公司经营部仓储专员兼属地安全员。
存在问题：未严格履行云南云聚能新材料有限公司经营部《2024年度HSE目标责任书》的规定，厂内运输安全管理工作不到位，对进入厂区作业的货车司机开展安全教育和培训不到位，仅口头告知注意事项，未对货车司机在装卸区域停车时进行有效监督；叉车作业时，未按照《云南云聚能新材料有限公司关于强化厂内交通安全的通知》中的规定，摆放警示隔离防护栏杆进行隔离。
崔*春对此次事故负有责任，建议由云南云聚能新材料有限公司按照公司规定对其进行处理。
七、事故防范和整改措施建议
1.昆明双成铁路装卸服务有限公司应认真吸取事故教训，按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》等法律法规的相关规定，严格落实企业安全主体责任，健全全员安全生产责任制，构建安全生产双重预防机制，健全特种设备“日管控、周排查、月调度”工作机制，确保场车作业时现场有场车安全员，保障安全生产。
2.云南云聚能新材料有限公司应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，加强安全教育和培训，落实生产经营单位对承包单位安全生产工作的统一管理。对装卸区域等存在两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的情况，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。
3.安宁市各负有安全生产监管职责的部门要加强监管，督促企业落实安全主体责任，加大隐患排查整治工作力度。
4.各县（市）区市场监督管理局要落实监管责任，推动企业健全“日管控、周排查、月调度”工作机制，全面排查治理辖区内特种设备安全隐患，严厉打击各类违法行为。
安宁市“10.22”一般叉车挤压事故调查组
